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Kontaktdaten (Ansprechpartner)

Birgit Watzke, Prof. Dr.
Psychologisches Institut Klinische Psychologie mit Schwerpunkt Psychotherapieforschung
Universität Zürich

Tel: +41 44 635 73 21
Fax.: +41 44 635 73 29

 

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Internetbasierte ambulante psychosoziale Nachsorge nach stationärer onkologischer Rehabilitation: Prozess- und Ergebnisqualität eines E-Mental-Health-Moduls

Hintergrund / Ziele

Mit der zunehmenden Verbreitung moderner Kommunikationstechnologien ergeben sich neue Möglichkeiten eine rehabilitative Nachsorge zu gestalten. Es Ziel des Projektes, den Nutzen des Internets für den Bereich der psychosozialen Nachsorge nach stationärer onkologischer Rehabilitation wissenschaftlich zu untersuchen.

Im Rahmen des Projektes wurde ein ambulantes wohnortunabhängiges und zeitnahes Internetangebot in Form von Chatgruppen für Patientinnen mit Brustkrebs sowie für Patienten mit Prostatakrebs und gastroenterologisch-onkologischen Erkrankungen entwickelt und hinsichtlich seiner Effektivität überprüft.

 

Entwicklung der E-Nachsorge

In der ersten Projektphase wurde das internetbasierte Gruppenprogramm, das die Grundlage für die E-Nachsorge darstellt, entwickelt und manualisiert. Die Ausarbeitung des Moduls für den Einsatz über das Internet erfolgte in Orientierung an existierende Nachsorgeprogramme, insbesondere IRENA und Curriculum Hannover und allgemeine psychoonkologische Gruppenprogramme. Der Fokus liegt auf psychoedukativen bzw. verhaltensmedizinischen Aspekten. Insgesamt orientiert sich das Gruppenkonzept innerhalb eines vorstrukturierten Rahmens stark an den Bedürfnissen, Problemlagen und Ressourcen der Patienten. Das Konzept sieht die Anleitung der Chatgruppen durch approbierte psychologische/ärztliche Psychotherapeuten vor, die eine Spezialisierung hinsichtlich Psychoonkologie aufweisen und regelmäßig supervidiert werden. Das Format sieht maximal 10 Teilnehmer mit je 12 Gruppensitzungen von jeweils 60-90 Minuten (in wöchentlichem Rhythmus) vor.

Entgegen den Planungen konnte die Durchführung der Chatgruppen durch die Bezugstherapeuten der stationären Rehabilitation nicht durchgehend gewährleistet werden. Da die Erfahrungen aus der Eingangsphase des Projektes gezeigt haben, dass die aktuellen Chatgruppen auf spezielle Behandlungen und Erfahrungen der Patienten während des Klinikaufenthaltes wurden ergänzend externe Therapeuten mit psychoonkologischer Erfahrung eingesetzt.

 

Methodik

Patienten, die eine E-Nachsorge erhielten, wurden mit Patienten, die „Treatment as usual" erhielten verglichen. Die Evaluation umfassen die Überprüfung der Ergebnisqualität/Effektivität, der Patientenzufriedenheit mit Behandlung und Ergebnis und der Prozessqualität des E-Nachsorge-Moduls sowie die patientenseitige Akzeptanz und Feasibility des E-Nachsorgemoduls. Es wurde eine prospektive Längsschnitterhebung durchgeführt: Messung zu Beginn und Ende der stationären Rehabilitation, nach der E-Nachsorge sowie ein 6-Monats-Follow-Up. Die Erhebungen des primären und sekundären Outcomes erfolgten mittels international eingeführter, standardisierter Fragebogenverfahren.

Vor dem Hintergrund der Rekrutierungszahlen aus der ersten Phase, die geringer als erwartet ausfielen, wurde das ursprünglich geplante randomisiert-kontrollierte Studiendesign zu Gunsten eines quasi-experimentellen kontrollierten Verfahrens verändert. In der Folge wurden alle Patienten, die an der E-Nachsorge teilnahmen, der Interventionsgruppe zugeteilt. Als Kontrollgruppe wurden, Patienten aus anderen onkologischen Studien des Hamburger Instituts mit gleichen Messzeitpunkten, Instrumenten und Einrichtungen rekrutiert werden in die Studie eingeschlossen.

Post-hoc durchgeführte Poweranalysen zeigen, dass sich mit den vorliegenden Stichprobengrößen (IG: n = 79; KG: n = 880) in den Kovarianzanalysen Haupteffekte kleiner Effektstärke nach Adjustierung der Ausgangsbelastung mit einer Power > .80 nachweisen lassen.

 

Akzeptanz sowie fördernde und hemmende patientenseitige Bedingungen

Aufgrund der deutlich werdenden Hinweise auf Durchführungsschwierigkeiten wurde eine Erweiterung der Fragestellung des Projektes vorgenommen. Ermittelt werden sollten fördernde und hemmende Faktoren der patientenseitigen Akzeptanz und Motivation. Die ergänzenden Fragestellungen werden mit Hilfe speziell entwickelter Fragebögen und ergänzenden Interviews erhoben.

Insgesamt zeigen die Ergebnisse, dass das Konzept der E-Nachsorge, d.h. der einfache Zugang zu psychosozialer Nachsorge, welcher einen Austausch der Betroffen ermöglicht, die Mehrzahl der Patienten anspricht. Auch sehr häufig genannt wurden die Anonymität und die Möglichkeit, bequem von zuhause an einem Nachsorgeprogramm teilnehmen zu können. Dies war insbesondere für Patienten von Bedeutung, die sich körperlich und seelisch nach der Rehabilitationsphase noch sehr schwach fühlten. Für einen größeren Teil der Patienten von Bedeutung, dass die Chatgruppen therapeutisch moderiert wurden.

Aus den Ergebnissen lässt sich der Schluss ziehen, dass die Mehrzahl der Betroffenen, die ihre Teilnahmebereitschaft signalisierten, bereits über Erfahrungen im Umgang mit dem Internet verfügten und dieses auch mehrmals die Woche nutzten. Insgesamt lassen die geschlechtsspezifischen Beurteilungen der E-Nachsorge vermuten, dass das Konzept der Intervention durch eine Anpassung an die verschiedenen Bedürfnisse männlicher und weiblicher Patienten weiter optimiert werden könnten.

 

Ergebnisse

Für beide primären Outcomemaße konnten signifikante Unterschiede mit kleiner Effektstärke zwischen der Interventionsgruppe und der Kontrollgruppe festgestellt werden. Teilnehmer der Chatgruppe weisen nach dem Chat eine höhere krebsspezifische sowie generische gesundheitsbezogene Lebensqualität auf. Da die Zuteilung auf die beiden Gruppen nicht randomisiert erfolgte, ist zu überprüfen, inwieweit potentielle Confounder diesen Unterschied erklären können. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen, dass diese Unterschiede auch dann bestehen bleiben, wenn eine Reihe potentieller konfundierender Variablen miteinbezogen wird, die sich signifikant zwischen den Gruppen unterscheiden, wie z. B. Alter, Schulbildung, Berufsabschluss und Geschlecht bzw. Diagnosegruppe.

Die vorgenommenen Non-Responderanalysen verdeutlichen erwartungsgemäß Selektionseffekte: Patienten der Interventionsgruppe weisen vor allem eine höhere Schulbildung, mehr Offenheit für und Erfahrung mit dem Internet sowie auch eine etwas offenere Haltung gegenüber psychosozialen Unterstützungsangeboten auf. Es wird deutlich, dass trotz einer inzwischen sehr hohen Durchdringung der neuen Medien, auch und gerade in der älteren Bevölkerung, ein größerer Teil der Patienten noch nicht über ausreichende Erfahrungen mit dem Medium Internet verfügt. Da die Internetnutzung deutlich bildungsabhängig ist, ist auch der größere Anteil mit höherer Schulbildung unter den Interventionsteilnehmern erklärlich.

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie zeigen Verbesserungen bezogen auf die krebsspezifische wie auch die generische gesundheitsbezogen Lebensqualität im Vergleich zur Kontrollgruppe. Die Ergebnisse und Erfahrungen können als Basis für die Gestaltung entsprechender Angebote in der stationären oder ambulanten Routine genutzt werden.

 

Limitationen

Neben dem Fehlen einer randomisierten Zuteilung auf Interventions- und Kontrollgruppe sind aus methodischer Sicht eine Reihe weiterer Einschränkungen der internen Validität zu diskutieren:

Nur eine der vier Kliniken, aus denen die Patienten und Patientinnen der Kontrollgruppe rekrutiert wurden, ist identisch mit den zwei Kliniken, in denen die Interventionsgruppe gewonnen wurde. Unterschiede in relevanten Patientenmerkmalen konnten im Rahmen der Confounder-Analysen weitgehend kontrolliert werden.

Es war organisatorisch nicht möglich, jedem Patienten sofort nach Verlassen der Klinik eine Chatgruppe anzubieten. Dies bedeutet, dass die Adjustierung für die Ausgangsbelastung für einen größeren Teil der Interventionsgruppenteilnehmer mit einer gewissen Latenz nach Verlassen der Klinik erfolgte und somit davon ausgegangen werden kann, dass das Belastungsniveau damit in der Interventionsgruppe zu t2 höher als das der Kontrollgruppe gewesen ist. Ein potentieller Bias, der daraus resultieren könnte, wurde allerdings durch die Adjustierung kontrolliert.

Da durch den verzögerten Chatbeginn nach Verlassen der Klinik keinen vergleichbaren Zeitpunkt in der Kontrollgruppe gab, konnten in der Kontrollgruppe keine Fragen zur Nutzung moderner Kommunikationstechnologien erhoben und somit theoretisch relevante Confounder bei der Effektivitätsprüfung nicht berücksichtigt werden.

Eine entscheidende Einschränkung für die Interpretation der Ergebnisse ist schließlich darin zu sehen, dass die Ergebnisse nicht auf der Basis von „intention-to-treat“ ausgewertet werden konnten, sondern nur „per-protocol“.




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