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Abschlussbericht PaBeKo

 

Kontaktdaten

Prof. Dr. E. Farin-Glattacker
Universitätsklinikum Freiburg
Abt. Qualitätsmanagement und Sozialmedizin
Engelbergerstr. 21
79106 Freiburg
Tel. 0761 / 270-7443 oder -7447
Fax 0761 / 270-7331
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Die Patient-Behandler-Kommunikation bei chronisch Kranken: Geschlechts- und altersspezifische Präferenzen von Patientinnen und Patienten (Projekt PaBeKo)

Gegenstand des Projekts waren die Gespräche zwischen chronisch erkrankten Patientinnen und Patienten und den sie behandelnden Personen (ÄrztInnen, Pflegekräfte, TherapeutInnen). Als Krankheitsbilder wurden chronische Rückenschmerzen und chronische Herzkrankheiten untersucht. Das Hauptziel des Projekts bestand darin, ein Messinstrument (Fragebogen) zur Erfassung der Präferenzen chronisch Kranker im Hinblick auf die Kommunikation mit den Behandlern zu erarbeiten (z.B. Wunsch nach einem gemeinsamem Gespräch über Behandlungsalternativen, Wunsch nach offener Mitteilung aller Krankheitsfolgen, Wunsch nach aufmunternden Worten des Behandlers). Desweiteren sollte ein Fragebogen für die Behandler entwickelt werden, um deren Einstellungen zur Kommunikation mit den Patienten zu erfassen. Basierend auf diesen Instrumenten wurden im weiteren Verlauf des Projektes die unterschiedlichen Präferenzen verschiedener Patientengruppen (z.B. Frauen und Männer) betrachtet. Aufbauend auf den gewonnenen Ergebnissen wurde zudem eine Behandlerschulung zur Berücksichtigung der Kommunikationswünsche der Patienten konzipiert, die zu einer Verbesserung der Patient-Behandler-Kommunikation führen soll.


 

Hintergrund und Ziele

Das Projekt „Die Patient-Behandler-Kommunikation bei chronisch Kranken: Geschlechts- und altersspezifische Präferenzen von Patientinnen und Patienten“ (kurz: PaBeKo) hat sich mit dem Thema der Patient-Behandler-Kommunikation bei chronisch Kranken befasst. Die Kommunikation stellt das zentrale Element der Patient-Behandler-Interaktion dar. Eine gelungene Kommunikation zeichnet sich dadurch aus, dass eine Kongruenz besteht zwischen den Erwartungen und Wünschen der Patienten bezüglich der Kommunikation einerseits und den entsprechenden Einstellungen der Behandler andererseits. Es ist zu erwarten, dass eine funktionierende Patient-Behandler-Kommunikation positiven Einfluss auf Adhärenz, Behandlungszufriedenheit und gesundheitsbezogene Behandlungsergebnisse nimmt. Demzufolge sollten Behandler ihre Patientengespräche flexibel entsprechend den individuellen Vorstellungen und Bedürfnissen der Patienten gestalten. Die Zielsetzungen unseres Projekts lassen sich zu folgenden inhaltlichen Themen gliedern:

  1. Die qualitative Erfassung von Patientenpräferenzen und Behandlereinstellungen zur Patient-Behandler-Kommunikation
  2. Die Entwicklung und methodische Prüfung von Messinstrumenten zur Erfassung von patientenseitigen Kommmunikationspräferenzen, behandlerseitigem Kommunikationsverhalten und behandlerseitigen Einstellungen zur Kommunikation
  3. Deskription der Kommunikationspräferenzen und der Passung zwischen Patientenpräferenzen und Arztverhalten
  4. Prädiktion der Kommunikationspräferenzen von Patienten unter besonderer Berücksichtigung des Geschlechts
  5. Analyse des Einflusses von Kommunikation und weiteren Arzt-Patient-Beziehungs­variablen auf das Ergebnis der Behandlung
  6. Konzeption von Materialien für eine Behandlerschulung auf der Basis eines webbasierten Auswertungsprogramms für einen Fragebogens zu patientenseitigen Kommunikationspräferenzen (KOPRA-Bogen) 

 

Ergebnisse

Im Rahmen von zwei qualitativen Vorstudien sowie in zwei quantitativen Studien mit einem bzw. drei Messzeitpunkten wurden Daten an insgesamt über 1.500 Rehabilitanden mit chronischen Rückenschmerzen bzw. chronisch-ischämischer Herzkrankheit erhoben. Die Ergebnisse des Projekts wurden in acht Fachpublikationen  dargestellt. Die Projektergebnisse wurden ferner durch 22 Vorträge auf Fachkongressen der Öffentlichkeit vorgestellt. Im Folgenden sollen in kurzer Form die wesentlichen Ergebnisse des Projekts zusammengestellt werden.

Es wurden drei Assessmentinstrumente zur Patient-Arzt-Kommunikation entwickelt, die wichtige methodische Gütekriterien erfüllen und gut geeignet scheinen für den Einsatz in empirischen Studien:

Die vier Dimensionen, die die Instrumente jeweils erfassen, sind:

Besonders hervorzuheben ist, dass die o.g. drei Instrumente inhaltsgleich sind und somit gut geeignet für Kongruenzuntersuchungen erscheinen. So wird im KOPRA-Bogen z.B. das Behandler-Verhalten „mit dem Patienten gemeinsam die Vor- und Nachteile verschiedener Behandlungsmöglichkeiten abwägen“ vorgegeben und der Patient wird gebeten, anzugeben, wie wichtig ihm dieses Verhalten ist. Im KOVA-Bogen soll der Patient nach der Behandlung angeben, in welchem Ausmaß der Behandler dieses Verhalten gezeigt hat und im KOMBEIN-Bogen werden Behandler gefragt, für wie wichtig sie dieses Verhalten des Behandlers halten.

Für den Nutzen der Instrumente spricht auch, dass die Verfahren mittlerweile von anderen Arbeitsgruppen übernommen wurden. So hat z.B. das Wissenschaftliche Institut der niedergelassenen Hämatologen und Onkologen (WINHO) mit dem KOPRA-Bogen Kommunikationspräferenzen an N=1.860 onkologischen Patienten erhoben; ein Einsatz des KOVA-Bogens ist dort für 2012 geplant.

Die deskriptiven Befunde, die mit den neu entwickelten Instrumenten gewonnen wurde, zeigen, dass Patienten mit chronischen Rückenschmerzen die Patientenpartizipation und eine klare und transparente Kommunikation besonders wichtig sind. Es folgen die emotional unterstützende Kommunikation und schließlich die Kommu­ni­kation über persönliche Verhältnisse. Je weniger wichtig der Kommunikationsbereich, desto größer ist die Streuung der Patientenpräferenzen. D.h. gerade in den Bereichen, die im Mittel eher als weniger wichtig angesehen werden, gibt es deutlichere Unterschiede zwischen Patienten, so dass hier eine besondere Flexibilität des Behandlers gefordert ist. So gibt z.B. ein Viertel der Patienten an, dass es ihnen nicht wichtig ist, dass der Arzt mit ihnen manchmal auf einer persönlichen Ebene spricht. 12.9% finden das jedoch sehr wichtig oder sogar äußerst wichtig.

Die Passung zwischen den Kommunikationspräferenzen des Patienten und dem Kommunikationsverhalten des Arztes ist insgesamt recht hoch. So zeigen z.B. viele Behandler in deutlichem Maße das (von den Patienten gewünschte) Verhalten, dass sie therapeutische Maßnahmen mit dem Patienten diskutieren und gemeinsam festlegen und dass sie den Patienten fragen, was ihm geholfen hat. Im Bereich „Effektive und offene Kommunikation“ werden am ehesten Diskrepanzen deutlich. So wünschen sich die Patienten, dass sie am Ende der Behandlung über die Weiter­behandlung informiert werden und dass eine offene Kommunikation auch über unangenehme Dinge erfolgt. Insbesondere das letztere Verhalten wird jedoch von den Ärzten in der Wahrnehmung der Patienten nicht besonders deutlich gezeigt.

Die Unterschiede zwischen Patienten mit chronischen Rückenschmerzen und mit chronisch-ischämischer Herzkrankheit im Hinblick auf Kommunikationspräferenzen sind recht gering. Patienten mit chronisch-ischämischer Herzkrankheit ist die Kommunikation über persönliche Dinge etwas wichtiger, die effektive/offene Kommunikation und die Patientenpartizipation etwas weniger wichtig als Patienten mit chronischen Rückenschmerzen. Auch beim wahrgenommenen Kommunikationsverhalten des Arztes – und damit auch beim Matching zwischen Patientenpräferenzen und Behandlerverhalten - gibt es kaum Unterschiede zwischen den beiden Erkrankun­gen. In der Wahrnehmung der Patienten zeigen die Ärzte am deutlichsten emotional unterstützendes Verhalten, gefolgt von effektiver und offener Kommunikation sowie Patientenpartizipation. Im Bereich der Kommunikation über persönliche Verhältnisse ist das Matching am geringsten, was sowohl dran liegt, dass die Patienten hier nicht so deutliche Präferenzen formulieren als auch daran, dass die Ärzte das entsprechende Verhalten seltener zeigen.

Die Vermutung, dass das Geschlecht ein relevanter Einflussfaktor der Kommunikationspräferenzen ist, hat sich nur teilweise bestätigt. Im multivariaten Analysen bei Kontrolle einer Vielzahl von Confoundern, war das Geschlecht nur bei chronischen Rückenschmerzen und nur bei einer der vier Kommunikationsdimensionen bedeutsam: Weiblichen Rückenschmerz-Patientinnen ist eine emotional unterstützende Kommunikation besonders wichtig. Die wichtigsten Prädiktoren der Kommunikationspräferenzen sind das Alter (Jüngeren ist die Patientenpartizipation und die effektive/offene Kommunikation besonders wichtig, die Kommunikation über persönliche Verhältnisse weniger wichtig) und psychologische Variablen wie Selbstwirksamkeitserwartung und Kontrollorientierung. Teilweise ist auch das Einkommen wichtig: Patienten mit besserer finanzieller Situation präferieren in höherem Maße partizipatives und patientenorientiertes Arztverhalten.

Wir konnten mit den erhobenen Daten einen Zusammenhang zwischen der Patient-Behandler-Kommunikation und weiteren Arzt-Patient-Beziehungs­variablen einerseits und dem Ergebnis der Behandlung andererseits nachweisen. Auch nach Adjustierung einer Vielzahl von soziodemographischen, medizinischen und psychologischen Einflussfaktoren zeigen die Beziehungsvariablen bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen einen statistisch signifikanten Zusammen­­­hang zu den Verbesserungen des Gesundheitsstatus (Schmerzen, Beeinträchtigungen der Aktivitäten, Lebensqualität) nach einer Rehabilitationsmaßnahme. Diese Assoziation ist mittelfristig (6 Monate nach der Rehabilitation) sogar noch deutlicher als kurzfristig am Ende der Rehabilitation. Eine vom Patienten als gut und vertrauensvoll wahrgenommene Beziehung ist mit deutlicheren Verbesserungen assoziiert.

Der spezifische Einfluss der Kommunikationsaspekte, die wir mit unseren neu entwickelten Kommunikationsfragebögen erfassen, ist jedoch sehr komplex und folgt keinem simplen Muster. Es scheint so zu sein, dass z.B. partizipatives Kommunikationsverhalten des Behandlers relevant ist für die Vorhersage der Entwicklung des Gesundheitszustands nach der Rehabilitation, dass sein Einfluss auf das Outcome aber vermittelt ist über die allgemeine Zufriedenheit mit dem Arzt bzw. das Vertrauen in den Arzt. Diesem indirekten, positiven Einfluss steht ein direkter negativer Einfluss gegenüber, der unter Umständen auf  die mangelnde Berücksichtigung der spezifischen Präferenzen des Patienten zurückzuführen ist. Weitere Forschungsarbeiten zur Detailanalyse der Kausalwege zwischen Patient-Arzt-Kommunikation und Behandlungsergebnis stehen noch aus. Die Ergebnisse des PaBeKo-Projekts weisen darauf hin, dass diese Aufgabe lohnend wäre, da die Beziehungsvariablen in ihrer Gesamtheit eine Assoziation zum Outcome aufweisen, die unabhängig von anderen Einflussfaktoren zu sein scheint.

 

 

Ein Auszug der projektbezogenen Publikationen/Vorträge thematisch sortiert

 

1.Die qualitative Erfassung von Patientenpräferenzen und Behandlereinstellungen zur Patient-Behandler-Kommunikation

Schriftpublikationen

Tagungs-/ Kongressbeiträge

 

2. Die Entwicklung und methodische Prüfung von Messinstrumenten zur Erfassung von patientenseitigen Kommmunikationspräferenzen, behandlerseitigem Kommunikationsverhalten und behandlerseitigen Einstellungen zur Kommunikation

Schriftpublikationen

Tagungs-/ Kongressbeiträge

 

3. Deskription der Kommunikationspräferenzen und der Passung zwischen Patientenpräferenzen und Arztverhalten

Schriftpublikationen

Tagungs-/ Kongressbeiträge

 

4. Prädiktion der Kommunikationspräferenzen von Patienten unter besonderer Berücksichtigung des Geschlechts

Schriftpublikationen

Tagungs-/ Kongressbeiträge

 

5. Analyse des Einflusses von Kommunikation und weiteren Arzt-Patient-Beziehungs­variablen auf das Ergebnis der Behandlung

Schriftpublikation

 

6. Konzeption von Materialien für eine Behandlerschulung auf der Basis eines webbasierten Auswertungsprogramms für einen Fragebogens zu patientenseitigen Kommunikationspräferenzen (KOPRA-Bogen)

Tagungs-/ Kongressbeiträge


Links
Aktuelle Projektinformationen und eine Liste der teilnehmenden Kliniken finden Sie unter:www.aqms.de 




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