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Dr. med. Anne Barzel

Zentrum für Psychosoziale Medizin

Institut für Allgemeinmedizin

Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

Martinistraße 52,

20246 Hamburg

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Fax: +49 40 7419-53681

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Förderung der Teilhabe von Schlaganfallpatienten in der vertragsärztlichen Versorgung durch Constraint Induced Movement Therapy (HOMECIMT)

Anne Barzel1, Gesche Ketels2, Anne Stark1, Britta Tetzlaff1, Heike Krüger2, Anne Daubmann3, Karl Wegscheider3, Martin Scherer1
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Institut für Allgemeinmedizin, 2Physiotherapie, 3Institut für Medizinische Biometrie und Epidemiologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

 

Aktivierende Therapieformen wie die Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) helfen Schlaganfallpatienten mit motorischer Beeinträchtigung der oberen Extremität, mittels repetitiver, alltagsrelevanter Übungen erlernte Fertigkeiten erfolgreich in ihren Alltag und damit in ihre Teilhabe umzusetzen. Kernelemente sind Zielvereinbarung, alltagsrelevante Übungen, aktives, repetitives Training unter Berücksichtigung individueller Prioritäten und Ressourcen. CIMT ist in Deutschland bislang als Heilmittel nicht verordnungsfähig. Ein vergleichbares Therapiekonzept, das sich explizit am Kriterium der Teilhabe orientiert, fehlt bisher in der vertragsärztlichen Versorgung von chronischen Schlaganfallpatienten. Daher entwickelten wir die modifizierte Form „CIMT at home“ für den Einsatz in der Häuslichkeit unter Einbeziehung sog. nicht-professioneller Übungsbegleiter (z.B. Angehörige).

 

Ziel dieser Studie war die Untersuchung der Wirksamkeit des neuen Therapiekonzepts „CIMT at home“ für chronische Schlaganfallpatienten in der vertragsärztlichen Versorgung im Vergleich zur konventionellen Physio- und Ergotherapie („Therapy as usual“) im Hinblick auf den Gebrauch des betroffenen Armes bei Alltagsaktivitäten.

 

Wir führten eine cluster-randomisierte, kontrollierte Studie in einer über Gemeindekennziffern definierten Region im Norden Deutschlands mit 71 Physiotherapie- und Ergotherapie-Praxen und 156 Schlaganfallpatienten durch. Die zur Beantwortung der primären Studienfrage erforderliche Fallzahl wurde erreicht. Der Verbleib in der Studie war mit insgesamt 94% zum Zeitpunkt des 6 Monats-Follow-up sehr zufriedenstellend. Für die betroffene obere Extremität erhoben wir vor und nach der vierwöchigen Intervention klinische Primärdaten zur Aktivität/Partizipation (Bewegungsqualität im Motor Activity Log-Quality of Movement - MAL-QOM) und zur motorischen Funktion (Ausführungszeit im Wolf Motor Function Test-Performance Time - WMFT-PT), die wir für die Intention To Treat Population mit last observation carried forward-imputation nach dem Abschlusstestprinzip analysierten. Die statistische Analyse basiert auf einem gemischten Modell der Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe mit den Mittelwertsunterschieden als fixed effects und den Praxiseffekten als random effects unter Kontrolle von Baseline und Geschlecht der Probanden und Therapeuten und Adjustierung für die Einflussgrößen Alter, Geschlecht, Bildung, Händigkeit (dominante Hand vom Schlaganfall betroffen), Depression, Angst, Kognition, Komorbidität, Baseline MAL/WMFT. Als sekundäre Zielgrößen erhoben wir nach der Intervention und nach 6 Monaten (Follow-up) die Einsatzhäufigkeit (MAL-AOU) und die Funktionsfähigkeit (WMFT-FA) des betroffenen Armes, Fingergeschicklichkeit (NHPT), Schlaganfallbezogene Lebensqualität (SIS), Selbstständigkeit im Alltag (BI), Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL) sowie die Bewegungsqualität (MAL-QOM) und Ausführungszeit (WMFT-PT) nach 6 Monaten.

 

Die Ergebnisse zur Beantwortung der primäre Analyse zeigen, dass sich der Armeinsatz bei Alltagsaktivitäten (MAL-QOM) nach der vierwöchigen Intervention im Mittel in beiden Gruppen verbesserte, jedoch durch das neue Therapiekonzept („CIMT at home“) signifikant mehr als durch konventionelle Physio- oder Ergotherapie („Therapy as usual“). In der motorischen Armfunktion (WMFT-PT) steigerten sich beide Gruppen ebenfalls, jedoch ohne signifikanten Unterschied. Diese Therapieeffekte waren anhaltend, d.h. auch sechs Monate nach Ende der Intervention noch nachweisbar.

 

Als zielgruppenspezifisches Behandlungsangebot zur Förderung der Teilhabe an Alltagsaktivitäten kann die Einführung des neuen Therapiekonzepts „CIMT at home“ in die ambulante Versorgung empfohlen werden. Das Schulungskonzept zur Therapiemethode liegt vor. Zur Demonstration der praktischen Umsetzung erstellten wir im Rahmen der Studie ein Video, das bei zukünftigen Schulungen bei einer möglichen Implementierung in die Regelversorgung unterstützend eingesetzt werden kann. Zur weiteren Optimierung des neuen Therapiekonzepts führten wir vertiefende qualitative Analysen durch. Aus den Erfahrungen der Patienten und Übungsbegleiter ließen sich Empfehlungen für den zukünftigen Einsatz von „CIMT at home“ ableiten. Weiterhin analysierten wir durch einen Fallvergleich von „CIMT at home“-Benefiziaren und -Nicht-Benefiziaren hemmende und fördernde Faktoren für den Erfolg dieses erstmalig im ambulanten Setting eingesetzten Therapiekonzepts. Weitere Maßnahmen zur Umsetzung wurden im Rahmen der Umsetzungsbegleitung erarbeitet und werden im Laufe des Jahres 2015 realisiert.




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