Entwicklung eines Verfahrens zur Beurteilung der Evidenzlage mittelssystematischer Gewichtung patientenrelevanter Endpunkte – BEPE

Projektleitung: Univ.Prof. Dr. Stephan Mühlig, TU Chemnitz

Vorhabenziel
Medizinische und psychotherapeutische Therapieleitlinien und –empfehlungen können sich heute zunehmend auf eine beeindruckende empirische Evidenz stützen. Diese basiert im Idealfall auf dem methodisch stringent erbrachten Nachweis der Wirksamkeit und Unschädlichkeit eines Behandlungsverfahrens im Rahmen randomisiert‐kontrollierter Efficacy‐Studien, deren Ergebnisse dann wiederum in Systematischen Reviews und Metaanalysen zusammengefasst und gewichtet werden, um letztlich die Behandlungsempfehlungen zu begründen. Die Bewertung von Therapieergebnissen und die Gewichtung einzelner RCT‐Studien (z.B. in Systematic Cochrane‐Reviews) erfolgen dabei bislang fast ausschließlich anhand expertendefinierter (z.B. medizinischer) Endpunkte bzw. rein methodischer Qualitätskriterien. Die Bewertung des Nutzens, der Zweckmäßigkeit oder Angemessenheit von Behandlungszielen durch die Experten einerseits und die davon betroffenen Patienten andererseits ist aber nicht zwangsläufig deckungsgleich, sondern kann im Einzelfall deutlich divergieren. Im Sinne der Patientenpartizipation wäre die explizite Einbeziehung von patientenrelevanten Endpunkten bei der Nutzenbewertung medizinischer Interventionen und bei der Gewichtung von Studienergebnissen zu fordern. Dieser Anspruch scheint insbesondere im Bereich der psychiatrischen Versorgung von hoher Relevanz und soll hier am Beispiel der Bipolaren Störungen untersucht werden. Ziel: Entwicklung eines empirisch gestützten Gewichtungsverfahrens zur Beurteilung medizinischer Interventionen unter systematischer Einbeziehung patientenrelevanter Endpunkte. Mittels Patienten‐/Expertenbefragung soll eine mehrstufige Priorisierung sowie komparative Bewertung der Bedeutsamkeit expertendefinierter und patientenrelevanter Therapieziele in der Therapie bipolarer Störungen vorgenommen werden. Diese Bewertung soll durch eine Stichprobe von bipolaren Patienten (Selbsthilfenetzwerk der DGBS; Bipolar‐Forum) sowie an einer Gruppe klinischer Experten (DGBS) erfolgen. Hauptzielgröße: Entwicklung von Gewichtungsfaktoren für patientennahe Endpunkte (Symptomatik, Hospitalisierung, Lebensqualität, Funktionsfähigkeit) zur Beurteilung der Gesamtevidenzlage unter expliziter Berücksichtigung der Patientenperspektive und geschlechtsspezifischer Beurteilungsaspekte.

Arbeitsplanung
Das skizzierte Vorhaben soll in einem mehrphasigen Forschungsdesign realisiert werden:

1. Phase 1: Zusammenstellung eines Kataloges relevanter Therapieziele und Endpunkte auf Basis der Auswertung von 111 RCT’s, die für die S3‐Leitlinienentwicklung „Bipolare Störungen“ ausgewählt wurden.
2. Phase 2: Prüfung und Erweiterung des Kataloges mittels Expertenbefragung von n=10 erfahrenen Klinikern.
3. Phase 3: Ermittlung von patientenrelevanten Endpunkten (und Merkmalsausprägungen) mittels Gruppen‐diskussion und Brainstormingverfahren in Fokusgruppen mit n=25 Patienten; Abgleich der Therapie‐zielpriorisierungen zwischen Experten und Patientenvertretern.
4. Phase 4: Online‐Befragung (Delphi‐Methode) unter n=300‐500 Patienten aus dem Selbsthilfenetzwerk und dem Bipolar‐Forum (http://www.bipolar‐forum.de/090918) mit dem Ziel eines häufigkeitsbasierten Ratings der katalogisierten Endpunkte nach persönlicher Bedeutsamkeit („Hitliste“ patientenrelevanter Endpunkte nach Punktesystem).
5. Phase 5: Auswahl der Endpunkte und Operationalisierung der „Szenarien“ (Merkmalsauspägungen); Bestimmung von komparativen Gesamtpräferenzurteilen (aggregierte Paarvergleiche) mittels eines mehrstufigen Conjoint‐Verfahrens in Form eines Gruppenexperimentes (Discrete Choice Experiment – DCE) sowie einer Gruppen‐diskussion (informelle Gruppenmeinung) mit n=50 Patienten in möglichst repräsentativer Zusammensetzung (Alter, Geschlecht, Morbidität); Ermittlung geschlechtsspezifischer Präferenzurteile.
6. Phase 6: Abschließend soll aus der Conjoint‐Analyse in systematisierter Weise ein empirisch und statistisch fundiertes Gewichtungsverfahren für Therapieangebote unter expliziter Einbeziehung der ermittelten Hierarchie patientennaher Endpunkte berechnet werden; ggfs. Ableitung geschlechtsspezifischer Gewichtungsfaktoren. Der conjoint‐Analyse liegt ein Modell mit additiver Kompositionsregel (Verbundregeln zwischen den Outcome‐Maßen und ‐ausprägungen) zugrunde. Dazu sind zwei Teilziele zu realisieren: a) Auffinden der relativen Wichtigkeit der Outcomes (= welchen Beitrag liefert jedes Outcome‐Maß/wie wichtig ist ein Outcome‐Maß im Vergleich zu anderen Outcome‐Maßen?) und b) Auffinden der relativen Bedeutsamkeit der Outcome‐Ausprägungen (= wie verändert sich die Bewertung des Outcomes, wenn eine bestimmte Ausprägung verändert ist?).

Geplante Ergebnisverwertung
Die Ergebnisse sollen publiziert und auf einschlägigen Kongressen präsentiert werden. Es wird angestrebt, die ermittelten Gewichtungsfaktoren dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) für künftige Nutzwertanalysen zur Verfügung zu stellen. Zudem soll die Cochrane Collaboration angeregt werden, patientennahe Endpunkte in das GRADE‐System zur differenziellen Gesamtbeurteilung der Evidenzlage künftig stärker zu integrieren.