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Prof. Stephan Mühlig 

TU Chemnitz

Klinische Psychologie

Wilhelm-Raabe-Str. 43

09107 Chemnitz  

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Entwicklung eines Verfahrens zur Beurteilung der Evidenzlage mittelssystematischer Gewichtung patientenrelevanter Endpunkte – BEPE

Projektleitung: Univ.Prof. Dr. Stephan Mühlig, TU Chemnitz

 

Vorhabenziel
Medizinische und psychotherapeutische Therapieleitlinien und –empfehlungen können sich heute zunehmend auf eine beeindruckende empirische Evidenz stützen. Diese basiert im Idealfall auf dem methodisch stringent erbrachten Nachweis der Wirksamkeit und Unschädlichkeit eines Behandlungsverfahrens im Rahmen randomisiert‐kontrollierter Efficacy‐Studien, deren Ergebnisse dann wiederum in Systematischen Reviews und Metaanalysen zusammengefasst und gewichtet werden, um letztlich die Behandlungsempfehlungen zu begründen. Die Bewertung von Therapieergebnissen und die Gewichtung einzelner RCT‐Studien (z.B. in Systematic Cochrane‐Reviews) erfolgen dabei bislang fast ausschließlich anhand expertendefinierter (z.B. medizinischer) Endpunkte bzw. rein methodischer Qualitätskriterien. Die Bewertung des Nutzens, der Zweckmäßigkeit oder Angemessenheit von Behandlungszielen durch die Experten einerseits und die davon betroffenen Patienten andererseits ist aber nicht zwangsläufig deckungsgleich, sondern kann im Einzelfall deutlich divergieren. Im Sinne der Patientenpartizipation wäre die explizite Einbeziehung von patientenrelevanten Endpunkten bei der Nutzenbewertung medizinischer Interventionen und bei der Gewichtung von Studienergebnissen zu fordern. Dieser Anspruch scheint insbesondere im Bereich der psychiatrischen Versorgung von hoher Relevanz und soll hier am Beispiel der Bipolaren Störungen untersucht werden. Ziel: Entwicklung eines empirisch gestützten Gewichtungsverfahrens zur Beurteilung medizinischer Interventionen unter systematischer Einbeziehung patientenrelevanter Endpunkte. Mittels Patienten‐/Expertenbefragung soll eine mehrstufige Priorisierung sowie komparative Bewertung der Bedeutsamkeit expertendefinierter und patientenrelevanter Therapieziele in der Therapie bipolarer Störungen vorgenommen werden. Diese Bewertung soll durch eine Stichprobe von bipolaren Patienten (Selbsthilfenetzwerk der DGBS; Bipolar‐Forum) sowie an einer Gruppe klinischer Experten (DGBS) erfolgen. Hauptzielgröße: Entwicklung von Gewichtungsfaktoren für patientennahe Endpunkte (Symptomatik, Hospitalisierung, Lebensqualität, Funktionsfähigkeit) zur Beurteilung der Gesamtevidenzlage unter expliziter Berücksichtigung der Patientenperspektive und geschlechtsspezifischer Beurteilungsaspekte.

 

Arbeitsplanung
Das skizzierte Vorhaben soll in einem mehrphasigen Forschungsdesign realisiert werden:

  1. Phase 1: Zusammenstellung eines Kataloges relevanter Therapieziele und Endpunkte auf Basis der Auswertung von 111 RCT’s, die für die S3‐Leitlinienentwicklung „Bipolare Störungen“ ausgewählt wurden.
  2. Phase 2: Prüfung und Erweiterung des Kataloges mittels Expertenbefragung von n=10 erfahrenen Klinikern.
  3. Phase 3: Ermittlung von patientenrelevanten Endpunkten (und Merkmalsausprägungen) mittels Gruppen‐diskussion und Brainstormingverfahren in Fokusgruppen mit n=25 Patienten; Abgleich der Therapie‐zielpriorisierungen zwischen Experten und Patientenvertretern.
  4. Phase 4: Online‐Befragung (Delphi‐Methode) unter n=300‐500 Patienten aus dem Selbsthilfenetzwerk und dem Bipolar‐Forum (http://www.bipolar‐forum.de/090918) mit dem Ziel eines häufigkeitsbasierten Ratings der katalogisierten Endpunkte nach persönlicher Bedeutsamkeit („Hitliste“ patientenrelevanter Endpunkte nach Punktesystem).
  5. Phase 5: Auswahl der Endpunkte und Operationalisierung der „Szenarien“ (Merkmalsauspägungen); Bestimmung von komparativen Gesamtpräferenzurteilen (aggregierte Paarvergleiche) mittels eines mehrstufigen Conjoint‐Verfahrens in Form eines Gruppenexperimentes (Discrete Choice Experiment – DCE) sowie einer Gruppen‐diskussion (informelle Gruppenmeinung) mit n=50 Patienten in möglichst repräsentativer Zusammensetzung (Alter, Geschlecht, Morbidität); Ermittlung geschlechtsspezifischer Präferenzurteile.
  6. Phase 6: Abschließend soll aus der Conjoint‐Analyse in systematisierter Weise ein empirisch und statistisch fundiertes Gewichtungsverfahren für Therapieangebote unter expliziter Einbeziehung der ermittelten Hierarchie patientennaher Endpunkte berechnet werden; ggfs. Ableitung geschlechtsspezifischer Gewichtungsfaktoren. Der conjoint‐Analyse liegt ein Modell mit additiver Kompositionsregel (Verbundregeln zwischen den Outcome‐Maßen und ‐ausprägungen) zugrunde. Dazu sind zwei Teilziele zu realisieren: a) Auffinden der relativen Wichtigkeit der Outcomes (= welchen Beitrag liefert jedes Outcome‐Maß/wie wichtig ist ein Outcome‐Maß im Vergleich zu anderen Outcome‐Maßen?) und b) Auffinden der relativen Bedeutsamkeit der Outcome‐Ausprägungen (= wie verändert sich die Bewertung des Outcomes, wenn eine bestimmte Ausprägung verändert ist?).

 

Wissenschaftliche Ergebnisse

Auf Basis der faktorenanalytisch systematisch zusammengestellten Hauptzieldimensionen (Phase 4) konnten valide und trennscharfe Zielattribute und Zielattributsausprägungen abgeleitet und unter Nutzung der Software SAWTOOTH in Beurteilungsszenarien (Contingent Value Method) überführt werden. In diesem Szenario beurteilten Patienten die Relevanz (1-100) der Zielattribute und gaben ihre Präferenz für verschiedene Therapieoptionen an. In dem Szenario wurden die folgenden Therapieziele (Attribute) und Therapiezielausprägungen (Attributsausprägungen) umgesetzt:

  1. Wirksamkeit bei Depression
    Die Therapie reduziert die Intensität der depressiven Symptome, die Anzahl depressiver Episoden und die Dauer der depressiven Phasen.
  2. Wirksamkeit bei Manie
    Die Therapie reduziert die Intensität der manischen Symptome, die Anzahl manischer Episoden und die Dauer der manischen Phasen. 
  3. Wirksamkeit in akuten Phasen
    Die Therapie ist sofort wirksam, ermöglicht eine schnelle Linderung der Symptomatik.
  4. Wirksamkeit in Erhaltungsphasen
    Die Therapie stabilisiert langfristig die Stimmung.
  5. Erhöhung der Funktionsfähigkeit
    Die Therapie hilft Lebens- und Schlaf-Wach-Rhythmus zu normalisieren, Funktionsfähigkeit im Alltag zu erhalten bzw. wieder zu erlangen, Beziehungsfähigkeit und sexuelle Funktionsfähigkeit zu erhalten bzw. wieder zu erlangen, Risikoverhalten zu normalisieren.
  6. Vermeidung von Nebenwirkungen
    Die Therapie verursacht keine kurzfristigen Nebenwirkungen, keine direkt erlebbaren langfristigen Nebenwirkungen und keine nicht direkt erlebbaren Langzeitschäden.
  7. Geringe Risikobilanz
    Die Medikamente stehen in einem angemessenen Nutzen-Aufwand-Verhältnis. Die medikamentöse Therapie bürgt geringe Risiken in Bezug auf Toxizität.
  8. Therapiepartizipation
    In der Therapie werden Patienten über die Medikation informiert und befähigt, entsprechend des individuellen Störungsverlaufs Entscheidungen zur Wahl und flexiblen Dosierung der Medikation,  eigenständig zu treffen.
  9. Patientennahe Besonderheiten
    Die Therapie begrenzt die Anzahl und Einnahmehäufigkeit der Medikamente auf das Notwendige, bei Beschwerdefreiheit ist keine Medikamenteneinnahme notwendig, und die Langzeittherapie schließt medikamentenfreie Phasen ein.
  10. patientenorientierte Eistellung des Behandlers zur Psychopharmakotherapie
    Die Medikation wird nach dem Grundsatz „so viel wie nötig, so wenig wie möglich“ gewählt, sowohl in manischen als auch depressiven Phasen sind Medikamente notwendig, auch wenn Patienten das zu diesem Zeitpunkt nicht einsehen.

Sämtliche bedeutsamen Gewichtungsfaktoren zu den einzelnen Zielen und Ausprägungen der Ziele können dem Anhang (Poster zum Abschlussworkshop zum Förderschwerpunkt „Versorgungsnahe Forschung“, Erkner, 2015) zum Erfolgskontrollbericht entnommen werden. Zusammenfassend ließ sich folgendes feststellen:

 

Therapieziele

In der pharmakotherapeutischen Behandlung präferieren bipolar Betroffene im Vergleich aller Therapieziele zueinander Ziele im Hinblick auf 1) Wirksamkeit auf die depressive und manische Akutsymptomatik, 2) Wirksamkeit auf Symptome in der Depressions- und Manie-Erhaltungsphase 3) langfristige Nebenwirkungen von Medikamenten sowie 4) Funktionsfähigkeit.


Zielausprägungen

Im Vergleich der jeweiligen Zielausprägungen zueinander besteht für Betroffene signifikanter Nutzen in 1) einer schnellen und starken Wirkung auf depressive und manische Symptome in der Akutphase, 2) einer hohen Wirksamkeit auf depressive und manische Symptome in der Erhaltungsphase, 3) einer schnellen Wirkung auf manische Symptome in Erhaltungsphasen (jedoch nicht auf depressive Symptome), 4) geringen kurzfristigen und langfristigen Nebenwirkungen sowie Langzeitschäden, 5) in einer Normalisierung des Lebensrhythmus, Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit sowie Förderung von Beziehung/Sexualität, 6) hoher Sicherheit für Nebenwirkungen und geringer Behandlungsbelastung. Sowohl in Depressions- als auch Manie-Erhaltungsphasen werden hingegen nur eine schwache Verringerung der Episodendauer präferiert (kontraintuitiv). Geschlechtsspezifische Unterschiede bestehen in der Präferenz einer Erhöhung der Funktionsfähigkeit und Reduktion von medikamentösen Nebenwirkungen (langfristig erlebbar) bei Frauen sowie der Reduktion der manischen Symptome in der Erhaltungsphase bei Männern (eine Übersicht zu sämtlichen geschlechtsspezifischen Gewichtungsfaktoren auf Anfrage bei den Autoren).

 

Geplante Ergebnisverwertung
Die Ergebnisse sollen publiziert und auf einschlägigen Kongressen präsentiert werden. Es wird angestrebt, die ermittelten Gewichtungsfaktoren dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) für künftige Nutzwertanalysen zur Verfügung zu stellen. Zudem soll die Cochrane Collaboration angeregt werden, patientennahe Endpunkte in das GRADE‐System zur differenziellen Gesamtbeurteilung der Evidenzlage künftig stärker zu integrieren.


Homepage zum Projekt:
http://www.tu-chemnitz.de/hsw/psychologie/professuren/klinpsy/BEPE/index.php

 

Publikationen:

 

Kooperationspartner:




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