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Kontakt

Dr. Uwe Popert

Philipps-Universität Marburg

Abteilung für Allgemeinmedizin

Karl-von-Frisch-Str. 4

35043 Marburg

Projektmanagement:

Nikita Jegan

Sarah Kürwitz

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OptRisk: Optimierung von Risikoberatung durch Darstellung der Veränderbarkeit der individuellen Lebenserwartung

N. Jegan, C.C. Adarkwah, Sarah Kürwitz, L. Kramer, F. Kühne, S. Celemin-Heinrich, O. Hirsch, U. Siebert, U. Popert,  N. Donner-Banzhoff

 

Einleitung
Inzwischen sind Entscheidungshilfen als akzeptiertes und wirksames Element der patientenorientierten Betreuung chronisch Kranker in der hausärztlichen Praxis weit verbreitet. Dabei hat die verständliche und valide Darstellung von Prognose und Interventions-Effekten einen besonderen Stellenwert. Im Bereich der kardiovaskulären Erkrankungen hat sich dabei das Instrument arriba® mit einer Schätzung der 10-Jahres-Prognose auf der Basis individueller Risikofaktoren als wirksam erwiesen. Ein Kritikpunkt an dieser Methode ist, dass bei jüngeren Patienten eine 10-Jahres-Prognose zum Übersehen von Hochrisikozuständen kommen kann, die sich erst jenseits der zehn Jahre auswirken würden.

 

Zielsetzungen und Fragestellungen
Ziel des Projektes war es daher, eine Erweiterung der Risikodarstellung in arriba zu entwickeln und zu evaluieren. Das neue Modul „Ereignisfreie Lebenszeit“ soll eine längerfristige Vorhersage, als das bekannte absolute 10-Jahres-Risiko ermöglichen. Die Prognose spiegelt den damit beratenen Patienten die Zeit wieder, die vergeht, bis mit der höchsten Wahrscheinlichkeit ein kardiovaskuläres Ereignis (Herzinfarkt oder Schlaganfall) eintritt. Die Darstellung und statistische Berechnung der ereignisfreien Lebenszeit sollte durch das Projekt entwickelt und zusätzlich zu den bereits vorhandenen Darstellungen des absoluten Risikos evaluiert und in die Entscheidungshilfe integriert werden. Ziel der Evaluation war der Vergleich des neuen Moduls mit den drei bekannten und bereits in arriba enthaltenen drei Darstellungsformen des absoluten 10-Jahres-Risikos.

 

Methode
Die Entwicklung und Evaluation der neuen Darstellung erstreckte sich über drei Phasen (1. qualitativ, 2. quantitativ fiktiv, 3. RCT mit Anwendung in realen Beratungssituationen). Der Entwicklungsprozess beinhaltete sowohl die Anfertigung der grafischen und verbalen Darbietung der Information als auch die Konstruktion eines Markov-Modells zur mathematischen Berechnung der Prognose anhand der vorhandenen Risikofaktoren und Interventionen. Die statistisch mathematische Modellierung erfolgte parallel zu den ersten beiden Phasen. Die grafische und verbale Gestaltung der Information wurde nach den ersten beiden Phasen immer weiter überarbeitet und angepasst. Vor der dritten Phase wurde das neue Modul in die elektronische Entscheidungshilfe integriert und eine spezielle Version der Software für die dritte Studienphase entwickelt, die eine randomisierte Zuweisung der Patienten zu einer der beiden untersuchten Darstellungen ermöglichte.


Die drei Phasen gliederten und gestalteten sich wie folgt:
Phase I: Qualitative Einzel-Befragungen von 15 Ärzten und 30 Patienten zu den drei etablierten und zwei neuen Informationen und Darstellungen anhand fiktiver Fallbeispiele. Auswertung in Anlehnung an die Qualitative Inhaltsanalyse nach Mayring. Ausschluss von den zwei am wenigsten präferierten Darstellungen für den weiteren Studienverlauf


Phase II: Quantitative Untersuchung der drei aus Phase I resultierenden Grafiken an 353 Patienten und 62 Ärzten. Es wurden wiederum fiktive Fallbeispiele vorgelegt. Zielgrößen waren Zugänglichkeit, Verständlichkeit und Motivation zur Partizipation am Entscheidungsprozess. Es wurde wiederum eine Darstellung ausgeschlossen.


Phase III: Quantitative Untersuchung mit 303 Patienten der beiden aus Phase II resultierenden Grafiken (ELZ und absolutes Risiko als natürliche Häufigkeiten dargestellt als Smileys (Icon Arrays) in realen Beratungssituationen in Form eines RCTs; drei Monate nach Beratung erfolgten Telefoninterviews zur Erfassung der Adhärenz in Bezug auf die Entscheidung bei der Beratung.

 

Zusammengefasste Ergebnisse:
Auf Patientenseite wurde die neue Darstellung ebenso gut oder besser bewertet als die etablierte Darstellung des 10-Jahres-Risikos anhand von Smileys. Dies betrifft sowohl ethische Aspekte (qualitative Befragung), Merkmale der Entscheidungshilfe (Zugänglichkeit, Eignung für eine Partizipation am Entscheidungsprozess) als auch die Beratung an sich (Ausmaß an Partizipativer Entscheidung in der Beratung). Patienten, die in der dritten Phase (RCT) mit der neuen Darstellung beraten wurden, fühlten sich nach der Beratung in ihrer Entscheidung weder unsicherer noch sicherer, als Patienten, die mit den Smileys beraten wurden (keine signifikanten Unterschiede im Entscheidungskonflikt). Drei Monate nach der Beratung gab es ebenfalls keine signifikanten Unterschiede in der Adhärenz zum Beratungsergebnis. Als einziger signifikanter Unterschied zeigte sich ein größeres subjektives Risiko bei den Patienten, die mit der neuen Darstellung beraten wurden sowohl unmittelbar nach der Beratung als auch im Drei-Monats-Follow-Up. Unter Berücksichtigung des Alters der Patienten gab es Hinweise auf ein höheres subjektives Risiko bei den jüngeren Patienten, das für den Gesamtunterschied verantwortlich ist.

 

Fazit

Der neuen Darstellung der ereignisfreien Lebenszeit kann eine ebenso gute Eignung für die kardiovaskuläre Risikoberatung attestiert werden, wie der bekannten 10-jahres Prognose mittels „Smileys“. Bei beiden Darstellungen war der Entscheidungskonflikt der beratenen Patienten nach der Beratung niedrig, was für eine sichere Entscheidung spricht. Auch im Hinblick auf die Adhärenz war keine der beiden Darstellungen der anderen überlegen. Die Adhärenz konnte allgemein als „gut“ (aber nicht perfekt) bewertet werden (meist weitgehende Umsetzung der besprochenen Interventionen aber oft nicht im besprochenen Ausmaß). Die Tatsache, dass das subjektive Risiko bei der ELZ Darstellung höher ausfiel und dieses Ergebnis deskriptiv auf ein erhöhtes subjektives Risiko bei den jüngeren Patienten (<45) zurückzuführen war, kann dahingehend interpretiert werden, dass den Jüngeren das Risiko realistischer und anschaulicher vermittelt werden kann, als mit einer 10-Jahres-Prognose, wie sie die Smiley-Darstellung liefert. Dieses Ergebnis ist allerdings anhand einer größeren Stichprobe jüngerer Patienten nochmals genauer zu überprüfen, da aufgrund des unausgewogenen Verhältnisses jüngerer zu älterer Patienten die statistischen Voraussetzungen für die Berechnung der Alterseinflüsse nicht ausreichend vorhanden waren.




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