Patientenorientierte Schulungspraxis in der orthopädischen Rehabilitation durch Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms
Dr. Karin Meng, Dipl.-Sportwiss. Stefan Peters, Dipl.-Psych. Anja Schultze, Prof. Dr. Dr. Hermann Faller.
Universität Würzburg, Abteilung für Medizinische Psychologie und Psychotherapie, Medizinische Soziologie und Rehabilitationswissenschaften
in Kooperation mit:
- Prof. Dr. Klaus Pfeifer. Universität Erlangen-Nürnberg, Institut für Sportwissenschaft
- Prof. Dr. Jürgen Wasem, PD Dr. Dr. Anja Neumann. Universität Duisburg-Essen, Lehrstuhl für Medizinmanagement
Förderzeitraum: 01.01.2011 – 31.12.2013, verlängert bis 30.06.2014
Hintergrund
Ein Ansatz zur Förderung einer patientenorientierten Schulungspraxis in der medizinischen Rehabilitation stellt die Dissemination evaluierter Schulungen dar. Studien zeigen, dass deren Implementierung eine Herausforderung für die Klinikroutine darstellt und häufig auch nicht vollständig gelingt. Programme werden nur zum Teil implementiert bzw. modifiziert, was deren Effektivität in der Routine in Frage stellt. Studien zum Vergleich von Implementierungsstrategien und zum Nachweis der Wirksamkeit in der Routineanwendung stehen für Schulungsprogramme in der medizinischen Rehabilitation weitgehend aus.
Mit dem Curriculum Rückenschule liegt ein patientenorientiertes standardisiertes Schulungsprogramm vor, das sich in einer randomisierten Kontrollgruppenstudie als wirksam erwiesen hat (http://www.psychotherapie.uni-wuerzburg.de/forschung/projekte-koop_12.html). Eine Dissemination in orthopädische Rehabilitationskliniken kann empfohlen werden
Ziele und Fragestellungen
Ziel des Projektes ist (A) die Prüfung der Wirksamkeit und Kosten von Implementierungsstrategien zur Dissemination eines Schulungsprogramms „Curriculum Rückenschule“ (implementation effectiveness) sowie (B) die Evaluation der Schulungswirksamkeit in der Routineanwendung (effectiveness) in Bezug auf eine patientenorientierte Schulungspraxis, den Patientenoutcome sowie die Kosteneffektivität (efficiency).
Hauptfragestellungen: (A) Mit welcher Implementierungsstrategie – Train-the-Trainer-Seminar oder Implementierungsleitfaden zum Manual – kann eine bessere Umsetzung der Schulung in Bezug auf Inhalte und patientenorientierte Didaktik sowie eine höhere Patientenzufriedenheit erzielt werden? (B) Können nach Dissemination einer standardisierten Schulung in die Routineanwendung bessere Schulungseffekte kurz-, mittel- und langfristig nach der Rehabilitation erzielt werden?
Studiendesign/Methoden
Effectiveness-Studie (B) mit integrierter Disseminationsstudie (A)
(A) Disseminationsstudie in 10 Rehabilitationskliniken mit quantitativer und qualitativer Struktur- und Bedarfsanalyse, Prozess- und Ergebnisforschung.
(B) Multizentrische, quasi-experimentelle Kontrollgruppenstudie mit 4 Messzeitpunkten (Reha-Beginn, Reha-Ende, 6- und 12-Monats-Katamnese) und 535 Rückenschmerzpatienten (Heilverfahren; ICD-10: M51, M53, M54) in 4 der 10 Kliniken.
Methoden - Studienteil A
Eine Disseminationsstudie mit quantitativer und qualitativer Struktur- und Bedarfsanalyse, Prozess- und Ergebnisforschung wurde in 10 Rehabilitationskliniken durchgeführt. Die Studie umfasst eine Prä-Implementierungsphase von 6 Monaten sowie eine Implementierungsphase und eine Phase der Routineanwendung von jeweils 3 Monaten. In der Prä-Implementierungsphase wurden Implementierungsdeterminanten mittels Struktur- und Bedarfsanalyse (T0) erfasst. Prozessdaten wurden in der Implementierungsphase unmittelbar nach den Implementierungsinterventionen (T1) sowie 4 und 12 Wochen nach den Interventionen (T2, T3) erhoben. Im Anschluss wurde das Implementierungsergebnis in der Routinephase ermittelt (T4). Die beiden Interventionen (TTT, LF) wurden jeweils 5 Kliniken randomisiert zugewiesen. Das TTT ist eine interaktive, interdisziplinäre in-house-Schulung an zwei halben Tagen. Der LF beinhaltet Informationen zu organisatorischen Rahmenbedingungen und zur Schulungsdurchführung und wird durch ein Implementierungsgespräch begleitet. Der Hauptzielparameter ist das Implementierungsergebnis/die Implementierungsgüte, d. h. das Ausmaß, indem das Programm wie im Manual geplant umgesetzt wird. Schulungsleiter und Patienten bewerteten die Schulungsdurchführung jeweils im Anschluss an die Schulungsmodule mittels Fragebögen. Einige Schulungsmodule wurden durch Beobachter mit strukturierten Beobachtungsbögen bewertet (T4). Zusätzlich wurde mit einem halbstrukturierten Interview die strukturelle Einführung der Rückenschule in jeder Klinik erfasst (T3).
Ergebnisse - Studienteil A
9 der 10 Kliniken haben die Rückenschulung eingeführt. Die strukturelle Implementierung von Kernelementen erfolgte zu 60% nach Manual, 27% mit geringen Anpassungen und 13% mit größeren Anpassungen.
Die Schulungsleiter in den TTT-Kliniken bewerten die patientenorientierte Schulungsumsetzung und die Lernzielerreichung in den Schulungsmodulen signifikant besser als die Schulungsleiter in den LF-Kliniken. In den drei Beobachtungsindices zeigen sich keine Unterschiede zwischen TTT- und LF-Kliniken in der Schulungsumsetzung. Die Patienten in den TTT-Kliniken bewerten die patientenorientierte Schulung signifikant besser als die Patienten in den LF-Kliniken; auch bei den offenen Rückmeldungen besteht ein vergleichsweise höherer Anteil von positiven in Relation zu negativen Nennungen zur patientenorientierten Schulungspraxis.
Insgesamt konnte gezeigt werden, dass einige Vorteile für ein interaktives Train-the-Trainer Seminar im Vergleich zu einem schriftlichen Leitfaden bestehen. Die strukturelle Schulungs-einführung konnte insgesamt als erfolgreich bewertet werden, auch wenn Anpassungsmöglichkeiten genutzt wurden, um strukturelle Barrieren zu überwinden und die Akzeptanz zu erhöhen. Aus den qualitativen und quantitativen Prozessdaten konnten Förderfaktoren und Barrieren einer Programmimplementierung abgeleitet werden.
Methoden - Studienteil B
Die Wirksamkeit in der Routineanwendung wurde in einer prospektiven, quasi-experimentellen Kontrollgruppenstudie mit 4 Messzeitpunkten (Reha-Beginn, -Ende, 6- und 12-Monats-Katamnese) in 4 der 10 Kliniken geprüft. Rehabilitanden mit chronischen Rückenschmerzen (n = 535; ICD-10: M51, M53, M54; Heilverfahren) wurden rekrutiert und konsekutiv zunächst der Kontrollbedingung (KG; bisherige Rückenschulung der Klinik, usual care) zugewiesen. Im Anschluss erfolgte die begleitete Programmimplementierung (vgl. Studienteil A). Nach deren Abschluss wurde als Interventionsbedingung (IG) das neu implementierte Curriculum Rückenschule in der Routineanwendung durchgeführt. Primäre Zielkriterien sind das Krankheits-/Behandlungswissen sowie die Durchführung von Rückenübungen. Sekundäre Zielkriterien sind Motivation und Volition zu körperlicher Aktivität, schmerzbezogene Kognitionen, körperliche Aktivität, rückenbezogenes Verhalten, Schmerzbewältigung, Schmerz, Funktionsfähigkeit, subjektive Gesundheit sowie Schulungszufriedenheit.
Ergebnisse - Studienteil B
Mittel- und langfristig bestehen signifikante, kleine Gruppenunterschiede (KG, IG) in einem der beiden primären Zielkriterien. Patienten der IG weisen ein höheres Krankheits-/Behandlungswissen auf als Patienten der KG. Für die Durchführung von Rückenübungen zeigen sich keine bedeutsamen Gruppenunterschiede. Tendenziell zeichnet sich allerdings eine Interaktion mit dem Geschlecht ab; bei Männern liegt mittel- bis langfristig eine höhere Durchführung von Rückenübungen in der IG vor. Des Weiteren bestehen signifikante, kleine Gruppenunterschiede zugunsten der IG in einigen sekundären Zielparametern.
Bei der Bewertung der Ergebnisse ist die Heterogenität der 4 Kliniken bzgl. der Umsetzung des standardisierten Curriculums und der bisherigen Rückenschulung zu berücksichtigen. Dennoch konnten Interventionseffekte der neu eingeführten Rückenschulung im kurz-, mittel- und langfristigen Patientenergebnis hinsichtlich einiger primärer und sekundärer Zielparameter nachgewiesen werden. Insgesamt kann daher eine weitere Dissemination des Programms empfohlen werden. Ähnliche Ergebnisse sind für andere Schulungsprogramme anzunehmen, müssten aber im Einzelfall geprüft werden.
Transfer
Die entwickelten Implementierungsinterventionen können zur weiteren Programmdissemination bzw. zur Schulungsleiterfortbildung in der orthopädischen Rehabilitation genutzt werden. Hinsichtlich der Verstetigung wurde Kontakt mit dem Verein Zentrum Patientenschulung und der DRV Bund aufgenommen. Seit 2015 wird ein TTT zum Curriculum Rückenschule über die Fortbildungsreihe der DRV Bund und den Verein Zentrum Patientenschulung angeboten. Der LF wurde als ergänzendes Material zum Schulungsmanual auf der Internetseite des „Curriculum Rückenschule“ eingestellt und steht zur freien Verfügung. Abschließend werden Empfehlungen zur Dissemination von Schulungsprogrammen abgeleitet und veröffentlicht. (weitere Information unter: http://www.psychotherapie.uni-wuerzburg.de/forschung/projekte-koop_12.html).
Publikationen
Zeitschriftenbeiträge
- Meng, K., Peters, S., Schultze, A., Pfeifer, K. & Faller, H. (2014). Bedarfsorientierte Entwicklung und Teilnehmerbewertung von zwei Implementierungsinterventionen für eine standardisierte Rückenschulung in der stationären medizinischen Rehabilitation. Praxis Klinische Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 94, 218-231.
- Peters, S., Schultze, A., Pfeifer, K., Faller, H. & Meng, K. (2014). Akzeptanz der Einführung standardisierter Patientenschulungen durch das multi-disziplinäre Reha-Team am Beispiel einer Rückenschule – Eine qualitative Studie. Das Gesundheitswesen. DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-0034-1390445
- Meng, K., Peters, S., Schultze, A., Pfeifer, K. & Faller, H. (2015). Der Einfluss von zwei Implementierungsinterventionen auf die Implementierungsgüte einer standardisierten Rückenschulung in der orthopädischen Rehabilitation. Die Rehabilitation, 54, 325-331.
- Peters, S., Faller, H., Pfeifer, K. & Meng, K. (2016). Experiences of rehabilitation professionals with implementation of a back school for patients with chronic low back pain: a qualitative study. Rehabilitation Research and Practice, 2016, 6720783. DOI: 10.1155/2016/6720783
- Neusser, S., Biermann, J., Meng, K., Faller, H., Wasem, J. & Neumann, A. (in press). Dissemination eines Schulungsprogramms bei chronischem Rückenschmerz - Kostenanalyse der Programmimplementierung. Die Rehabilitation.
- Meng, K., Peters, S. & Faller, H. (2017). Effectiveness of a standardized back school program for patients with chronic low back pain after implementation in routine rehabilitation care. Patient Education and Counseling. http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2017.01.011
Publizierte Abstracts
- Meng, K., Schultze, A., Peters, S., Worringen, U., Pfeifer, K., Faller, H. (2012). Wie ist die Struktur- und Bedarfssituation von orthopädischen Rehabilitationskliniken zur Einführung eines standardisierten Schulungsprogramms? 21. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium in Hamburg. DRV-Schriften, 98, 164-166.
- Peters, S., Schultze, A., Pfeifer, K., Faller, H. & Meng, K. (2012). Voraussetzungen und Erwartungen von Bewegungstherapeuten bzgl. der Einführung einer standardisierten Rückenschule. In K. Eckert & P. Wagner (Hrsg.), Ressource Bewegung - Herausforderung für Gesundheits- und Sportsystem sowie Wissenschaft. 15. Jahrestagung der dvs-Kommission Gesundheit in Leipzig, S. 77. Hamburg: Czawlina.
- Peters, S., Pfeifer, K., Schultze, A., Faller, H. & Meng, K. (2012). Dissemination of a standardized back school: structure and needs in inpatient rehabilitation facilities prior to im-plementation. In R. Meeusen, J. Duchateau, B. Roelands, M. Klass, B. De Geus, S. Baudry & E. Tsolakidis (Eds.), 17th annual Congress of the European College of Sport Science. 4-7th July ECSS Bruges 2012, Belgium, p. 431. Brüssel: Bloso. http://www.ed.ac.uk/polopoly_fs/1.94449!/fileManager/Book%20of%20Abstracts%20ECSS%20Bruges%202012.pdf
- Meng, K., Schultze, A., Peters, S., Pfeifer, K. & Faller, H. (2013). Bewertung von zwei Implementierungsinterventionen für Patientenschulungen durch das interdisziplinäre Schulungsteam. 22. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium in Mainz. DRV-Schriften, 101, 235-237.
- Peters, S., Schultze, A., Pfeifer, K., Faller, H. & Meng, K. (2013). Meinungen und Erwartungen des multidisziplinären Reha-Teams hinsichtlich der Einführung einer standardisierten Rückenschule. 22. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium in Mainz. DRV-Schriften, 101, 231-232.
- Meng, K., Schultze, A., Peters, S., Pfeifer, K. & Faller, H. (2013). The impact of two implementation strategies for patient education programs on patient-oriented education practice in orthopedic rehabilitation. 12th Congress of European Federation for Research in Reha-bilitation. Turk J Phys Med Rehab, 59, 67.
- Ivancevic, S., Biermann, J., Meng, K., Faller, H., Wasem, J. & Neumann, A. (2014). Dissemination eines evaluierten Schulungsprogramms bei chronischem Rückenschmerz - Kostenanalyse der Programmimplementierung. 23. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium in Karlsruhe. DRV-Schriften, 103, 296-297.
- Meng, K., Schultze, A., Peters, S., Pfeifer, K. & Faller, H. (2014). Effekte von zwei Implementierungsinterventionen auf die Umsetzung einer standardisierten Patientenschulung. 23. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium in Karlsruhe. DRV-Schriften, 103, 285-287.
- Meng, K., Opeskin, J., Peters, S., Faller, H. (2015). Die Bedeutung von Schulungsleiterdeterminanten für die Einführung standardisierter Patientenschulungen in die Routineumsetzung. 24. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium in Augsburg. DRV-Schriften, 107, 187-189.
- Peters, S., Faller, H., Pfeifer, K. & Meng, K. (2015). „Dann haben die untereinander teilweise die Probleme gelöst“ – Schulungsleitererfahrungen mit der Implementierung einer Rückenschule. 24. Rehabilitationswissenschaftliches Kolloquium in Augsburg. DRV-Schriften, 107, 184-186.
- Meng, K., Peters, S. & Faller, H. (2015). Effectiveness of a standardized back school program for patients with low back pain after implementation in routine care. 13th Congress of European Federation for Research in Rehabilitation, Helsinki, Finland, Volume: EFRR2015 Proceedings (Editor: Lindstam, S), p. 76-77. ISBN 978-952-93-5548-8.
- Neusser, S., Biermann, J., Meng, K., Faller, H., Wasem, J. & Neumann, A. (2015). Kosteneffektivität eines neuen standardisierten Schulungsprogramms in der Rehabilitation von Patienten mit chronischem Rückenschmerz. 51. Wissenschaftliche Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention (DGSMP) in Regensburg. Gesundheitswesen, 77, A53. DOI: 10.1055/s-0035-1563009
Kooperationskliniken
- Argentalklinik Isny-Neutrauchburg
- Asklepios Klinik Bad Abbach
- Klinik Bad Wörishofen, DRV Schwaben
- MediClin Reha-Zentrum Spreewald
- RECURO Rehabilitations- & Präventionszentrum Bad Kissingen
- Rehaklinik Höhenblick, RehaZentren der Deutschen Rentenversicherung BW gGmbH
- Rehazentrum Bad Bocklet
- Reha-Zentrum Schömberg, Klinik Schwarzwald
- Sana Rheumazentrum, Rheinland-Pfalz AG
- Simssee Klinik GmbH
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