Optimierung der Blutdruckeinstellung durch Ärzteschulung zur Implementierung von Partizipativer Entscheidungsfindung bei Blutdruckpatienten in Südbaden

Iris Tinsel¹, Achim Siegel¹, Thorsten Dürk¹, Andreas Loh¹, Wilhelm Niebling¹, Karl-Georg Fischer²

¹ Lehrbereich Allgemeinmedizin, Universitätsklinikum Freiburg

² Med. Universitätsklinik Freiburg, Abt. Nephrologie und Allgemeinmedizin

Bluthochdruck ist ein wichtiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen, die wiederum die häufigsten Todesursachen in Industriegesellschaften darstellen. Etwa 60 % der Patienten mit medikamentös therapierter arterieller Hypertonie haben Blutdruckwerte, die die empfohlenen Grenzwerte von 140/90 mmHg überschreiten – trotz medikamentöser Therapie. Es ist davon auszugehen, dass die Mehrheit dieser sogenannten ‚nicht-kontolliert therapierter’ Patienten nicht imstande ist, die Medikamente nach Verordnung einzunehmen und / oder empfohlene Lebensstiländerungen umzusetzen.

Nicht-kontrolliert therapierte Hypertonie und daraus entstehende kardiovaskuläre Erkrankungen führen zu hohen individuellen und gesellschaftlichen Kosten. Eine stärkere Beteiligung von Patienten an Therapieentscheidungen in der Arztpraxis kann die Behandlung positiv beeinflussen.

Ein Konzept, die Beteiligung von Patienten zu fördern, ist das der „Partizipativen Entscheidungsfindung“ (PEF): Auf Grundlage eines gegenseitigen Informationsaustausches soll zwischen Patient und Arzt als gleichberechtigten Interaktionspartnern ein Konsens über die bevorzugte Behandlung und ihre Umsetzung erzielt werden. Für die Implementierung der PEF sind spezifische kommunikative Fähigkeiten der Ärzte wichtig. Diese können in evaluierten PEF-Ärzte-Trainings geschult werden.

Mittels einer cluster-randomisierten kontrollierten Studie (cRCT)soll untersucht werden, ob sich der Blutdruck bei Patienten mit nicht-kontrolliert therapierter Hypertonie mittels eines PEF-Ärztetrainings (Intervention) besser als auf Basis einer herkömmlichen Behandlung (Kontrolle) senken lässt.

Primäre Endpunkte sind die Veränderungen (1) der wahrgenommenen Partizipation (PEF-FB-9) und (2) des systolischen Blutdrucks (24-h-Mittelwert).

Sekundäre Endpunkte sind die Veränderungen (1) des diastolischen Blutdrucks (24-h-Mittelwert), (2) des Wissens über Hypertonie (Eigenentwicklung), (3) der Adhärenz (MARS-D und Medication Possession Ratio [MPR]) und (4) des kardiovaskulären 10-Jahres-Risikos (CVR).

Zwischen T0 und T3 wurden folgende Daten erhoben: 24-h-Blutdruckmessungen mittels Ambulantem Blutdruck Monitoring (ABDM), Praxisblutdruckmessungen, Cholesterin, HbA1c, Komorbiditäten, Berechnung des CVR (Algorithmus des Hausärztlichen Herz-Kreislauf-Risikorechners arriba), Arzneimittelverordnungsdaten (AMVD) der GKV’en und Medikamentenpläne, Patientenbefragungen: Wahrgenommene Partizipation (PEF-FB-9), Adhärenz (MARS-D), Wissen über die Erkrankung (Eigenentwicklung), Autonomie-Präferenz-Index (API), Vertrauen in den Arzt (TPS), soziale Unterstützung bei der Medikamenteneinnahme, Intention-to-Treat-Hypertension-Index, Soziodemografie, bekannte genetische Disposition für kardiovaskuläre Erkrankungen, Eigenangaben zu Gewicht und Größe sowie zum Tabakkonsum.

In dieses cRCT wurden Patienten mit medikamentös behandelter Hypertonie aus 36 Hausarztpraxen eingeschlossen. Die Interventionsgruppe umfasst 17 Arztpraxen mit 20 Ärzten. Diese nahmen nach der Baseline-Erhebung (T0) an einem Training in Partizipativer Entscheidungsfindung (PEF) teil. In der Kontrollgruppe (N = 19 Praxen) wurde behandelt wie bisher.

Das evaluierte PEF-Ärztetraining von mindestens 2x3 Stunden wurde an die Behandlung der Hypertonie adaptiert. Inhalt: Grundlagen der Hypertonie, Kommunikationstheorie und Handlungsschritte der PEF, Rollenspiele mit Fallbeispielen, in denen die Anwendung einer eigens für die Studie entwickelte Entscheidungstafel geübt wurde. Die Schulung wurde evaluiert und eine abschließende Lernkontrolle fand statt.

Nach der Schulung erhielten die Ärzte der Interventionsgruppe Patienteninformationen der DEGAM zu den Themen Bluthochdruck, Tabakverzicht, Gesunde Ernährung und Aktive Bewegung zur Weitergabe an die Patienten.

Zwischen Juni und Dezember 2009 wurden Daten von 1357 Patienten mit Wiederholungsrezept für Antihypertensiva erhoben. Von diesen Patienten verblieben N = 1120 (82,5 %) aufgrund von Grenzwertüberschreitungen im ABDM und /oder einer bestehenden Nebendiagnose (Diabetes Mellitus, KHK/Herzinfarkt, Schlaganfall/TIA, pAVK) in der Studie. Die Datenerhebung wurde im September 2011 abgeschlossen.

Die im Folgenden dargestellten Daten beziehen sich auf das Gesamtsample:

Die Präferenz, sich an der medizinischen Entscheidung zu beteiligen (API), war zu T0 mit einem Mittelwert von 13,80 (SD = 18,34) auf einer Skala von 0 (keine) – 100 (höchste Präferenz) sehr gering. Dennoch gaben die Patienten nach der Konsultation zur Besprechung des ersten ABDM eine hohe Partizipation (PEF-FB-9) mit einem Mittelwert von 71,8 (SD = 19,07) auf einer Skala von 0 (keine) ‑ 100 (höchste Partizipation) an. Die Selbsteinschätzung der Adhärenz (MARS-D) zu T0 in fiel mit einem Mittelwert von 93,7 (SD = 10,0) auf einer Skala von 0 (keine) ‑ 100 (höchste Adhärenz) sehr hoch aus. Die Analyse der MPR, die auf den Abgleich der Arzneimittelverordnungsdaten mit den Medikamentenplänen beruht, ist noch nicht abgeschlossen. Differenzen zum MARS-D deuten sich jedoch an.

Die mittleren 24-h-Blutdruckwerte verringerten sich im Gesamtsample nach Therapieanpassung infolge des ersten ABDM im Mittel um 3,4/2,4 mmHg auf 127,9/78,0 mmHg im ABDM.

Das mittlere kardiovaskuläre 10-Jahres-Risiko der Studienteilnehmer betrug zu T0 21,56 % (SD = 18,15) und ist damit deutlich höher als das CVR einer alters- und geschlechtsadjustierten Durchschnittsbevölkerung (10,56 %; SD = 5,61).

Derzeit finden die Auswertungen der Hauptanalyse statt. Die Ergebnisse zu den Interventionseffekten werden publiziert.

Kongressbeiträge

• Tinsel I, Niebling W, Fischer KG, Dürk T, Buchholz A: Zusammenhänge zur wahrgenommenen Patientenpartizipation bei medizinischen Entscheidungen in der hausärztlichen Behandlung von Patienten mit Bluthochdruck in Südbaden 2011: 114-115 (45. Kongress für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM)), Forum Medizin 21& Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg (Hrsg). (download: http://www.egms.de/en/meetings/fom2011/11fom153.shtml)
• Bösch M, Tinsel I, Buchholz A, Dürk T, Fischer KG, Niebling W: Die medikamentöse Behandlung von Patienten mit arterieller Hypertonie in der Hausarztpraxis – ein Abgleich mit bestehenden Leitlinienempfehlungen 2011; DEGAM: 23-24 (45. Kongress für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM)), Forum Medizin 21& Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg (Hrsg). (download: http://www.egms.de/en/meetings/fom2011/11fom014.shtml)
• Buchholz A, Spiegler St, Tinsel I, Fischer KG, Niebling W: Die Rolle von Depressivität in der Optimierung der Behandlung von Patienten mit Bluthochdruck 2011; DEGAM: 34-35 (45. Kongress für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM)), Forum Medizin 21& Paracelsus Medizinische Privatuniversität Salzburg (Hrsg). (download: http://www.egms.de/en/meetings/fom2011/11fom032.shtml)
• Tinsel I, Buchholz A, Niebling W, Fischer KG, Loh A: SDM training for General Practitioners in the Treatment of Arterial Results of a randomized controlled trial to evaluate the training effects ISDM 2011 Maastricht Abstractbook, 2011; Poster 202: 122 (ISDM Conference Maastricht), Caphri, University Maastricht (Hrsg). (download: http://www.isdm2011.org
• Tinsel I, Buchholz A, Pfaff A, Schardt T, Bollmann C, Niebling W, Fischer KG, Loh A: Association between patient rated amount of participation in Decision-Making outcome in patients with hypertension in General Practice ISDM 2011 Maastricht Abstractbook, 2011; Poster 200: 122 (ISDM Conference Maastricht), Caphri, University Maastricht (Hrsg). (download: http://www.isdm2011.org/ISDM_2011_ABSTRACT_BOOKDEF.pdf)
• Füller M, Niebling W, Fischer KG, Loh A, Beck S, Böhme K, Dürk T, Buchholz A, Tinsel I: Stellenwert der Patientenmotivation in der hausärztlichen Hypertonietherapie. Z Allg Med, 2010; DEGAM: 90-91-P2-1-6 (44. Kongress für Allgemeinmedizin und Familienmedizin in Dresden), Deutscher Ärzte Verlag (Hrsg). (download: http://www.degam.de/fileadmin/user_upload/degam/Kongresse/44.Kongress/44.Kongress_ZFA_Sonderausgabe_Abstractband.pdf)
• Tinsel I, Füller M, Fischer KG, Niebling W, Beck S, Böhme K, Dürk T, Loh A: Hypertensive Patienten mit multiplen kardiovaskulären Risikofaktoren. Welche Patienteneigenschaften tragen dazu bei Partizipative Entscheidungsfindung (PEF) erfolgreich umzusetzten? Ergebnisse einer quantitativen Studie. 2010; EbM: 71 (11. EbM-Jahrestagung Salzburg 2010), EbM - ein Gewinn für die Arzt-Patient-Beziehung? Forum Medizin21 & 11. EbM-Jahrestagung des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin (Hrsg). : http://dx.doi.org/10.3205/10ebm105
• Tinsel I, Loh A, Niebling W, Böhme K, Beck S, Buchholz A, Fischer KG: Praxisblutdruckmessung - eine adäquate Methode zur Einschätzung der Behandlungsrealität in der hausärztlichen Bluthochdruckbehandlung? Z Allg Med, 2010; DEGAM: 54, S 6-4 (44. Kongress für Allgemeinmedizin und Familienmedizin in Dresden), Deutscher Ärzte Verlag (Hrsg). (download: http://www.degam.de/fileadmin/user_upload/degam/Kongresse/44.Kongress/44.Kongress_ZFA_Sonderausgabe_Abstractband.pdf
• Tinsel I, Beck S, Fischer KG, Niebling W, Böhme K, Loh A, Dürk T: Optimierung der Blutdruckbehandlung durch Partizipative Entscheidungsfindung. Erste Ergebnisse einer cluster-randomisierten Interventionsstudie. Z Allg Med, 2009; DEGAM: 149-150 (43. Kongress für Allgemeinmedizin und Familienmedizin), Deutscher Ärzte-Verlag (Hrsg). (download: http://www.degam.de/dokumente/Kongresse/Hauptprogramm_mit_Abstractband.pdf)
• Tinsel I, Hoffmann A, Beck S, Fischer KG, Niebling W, Böhme K, Loh A, Dürk T: Geringe Compliance bei arterieller Hypertonie. Eine Frage des medizinischen Entscheidungsmodells? Eine quantitative Pilotstudie Z Allg Med, 2009; DEGAM: 211-212 (43. Kongress für Allgemeinmedizin und Familienmedizin), Deutscher Ärzte-Verlag (Hrsg). (download: http://www.degam.de/dokumente/Kongresse/Hauptprogramm_mit_Abstractband.pdf)