Rehabilitationsnachsorge – Ein „Neues Credo“ für Rehabilitationskliniken (NaSo 1)

Projektinformationen:

Zuwendungsempfänger:
Universität zu Lübeck, Institut für Sozialmedizin

 

Projektleitung:
Dr. Ruth Deck, Dr. Angelika Hüppe

 

Projektdurchführung:
Dipl. Psych. Susanne Schramm

 

Projektlaufzeit:
01.01.2008-01.07.2011

 

Förderkennzeichen:
0421-FSCP-0549

 

Kooperationskliniken:

• Nordsee-Reha-Klinik II (St. Peter-Ording)
• Mühlenbergklinik (Bad Malente)
• Klinikum Bad Bramstedt
• Ostseeklinik (Schönberg-Holm)
• Asklepios Klinik (Bad Schwartau)
• Buchenholm Vital-Kliniken GmbH (Bad Malente)

 

Hintergrund und Fragestellung:
Angestoßen durch Studien und Übersichtsarbeiten die gezeigt haben, dass die kurzfristigen positiven Erfolge zum Rehabilitationsende nicht über einen längerfristigen Zeitraum (6-12 Monate nach Reha-Ende) verstetigt werden können (z.B. Hüppe & Raspe 2003, 2005) hat das Thema „Nachsorge“ bzw. die Optimierung der Reha-Nachsorge an Bedeutung gewonnen (Köpke 2005, Gerdes et al. 2005). Mit dem „Neuen Credo“ (Deck et al. 2009) wurde eine Nachsorgestrategie für Rehabilitanden^[1] mit chronischem Rückenschmerz (cRS) entwickelt, die -neben der Initialphase (stationäre Reha)- auf eine „begleitete Eigeninitiative“ am Wohnort (Transferphase) fokussiert. Die Therapiebausteine dieser versorgungsnah entwickelten, komplexen Intervention (z.B. Handlungsplanung, Selbstbeobachtung, Dokumentation) beruhen auf modelltheoretischen Annahmen der Gesundheitspsychologie (Schwarzer 2004).

Ziel des Modellprojekts war die Evaluation des Nachsorgekonzepts, welches auf die Steigerung bzw. Verstetigung körperlicher Aktivität im Alltag der Rehabilitanden fokussiert: Am Ende der institutionellen Phase der Rehabilitation sollen konkrete Handlungspläne darüber vorliegen, welche körperliche Aktivität regelmäßig im Alltag integriert werden soll.

 

Methodik:
Die Evaluation erfolgte im Rahmen einer multizentrischen, prospektiven, kontrollierten Studie mit drei Messzeitpunkten (T₀: Reha-Beginn, T₁: Reha-Ende, T₂: 12-Monatskatamnese). Eingeschlossen wurden Rehabilitanden mit cRS als Primärdiagnose (M51-M54 nach ICD-10)[2]. Die Teilnehmer der Interventionsgruppe (IG) setzten das „Neue Credo“ gemäß seiner Prämissen um (Reha-Prozess siehe Downloads): Als wichtiges Element der institutionellen Phase gilt das Beobachtungsheft „Bewegte Reha“, welches die Prozesse der Willensbildung und Handlungsplanung im individuellen Fall unterstützt. Während der poststationären Phase (12 Monate) wird das in der Reha Erreichte mit Hilfe von drei Bewegungstagebüchern (Selbstbeobachtungstechnik) für einen Zeitraum von 12 Monaten zu stabilisieren versucht. Die IG-Kliniken waren für die Laufzeit des Projekts mit einem sogenannten Nachsorgebeauftragten ausgestattet. Die Probanden der Kontrollgruppe (KG) erhielten die leitliniengerechte Standardversorgung.

Als primäre Zielkriterien galten Einschränkungen der Teilhabe (IMET [Deck et al. 2008]), Anzahl der Einschränkungstage (Disability Days [Korff et al. 1992]) sowie Funktionsbehinderungen im Alltag (FFbH-R [Kohlmann & Raspe 1996]). Subjektive Gesundheitsparameter (allgemeiner Gesundheitszustand [GZ]; SF-36: Vitalität; SCL-90R: Somatisierung; FSS: Katastrophisierende Kognitionen; ADS: Allgemeine Depressionsskala), Leistungsfähigkeit, berufliche Teilhabe (SPE: subjektive Prognose der Erwerbsfähigkeit, AU-Tage: Anzahl der Arbeitsunfähigkeitstage) und der Grad der körperlichen Aktivität (nach Mensink 1999) wurden a priori als sekundäre Zielkriterien definiert. Darüber hinaus wurden Variablen zur Sicherung der Treatmentqualität sowie zur Bestimmung des Nutzens und der Machbarkeit der Intervention erhoben.

Die längsschnittliche Analyse der Daten erfolgte anhand von mehrfaktoriellen Varianzanalysen (Treatment [IG/KG]*Zeit [T₀, T₁, T₂]) unter Kontrolle potentieller Ausgangslagenunterschiede; darüber hinaus wurden sowohl Intra- als auch Intergruppen-Effektstärken berechnet. Vor dem Hintergrund der Mehrfachtestungen wurde das Signifikanzniveau entsprechend angepasst (Alpha-Adjustierung).

 

Ergebnisse:
Zur Auswertung wurden die kompletten Daten von 166 IG-Rehabilitanden (Drop Out 41%) und 368 KG-Probanden (Drop Out 31%) herangezogen (Completer-Analyse, Teilnahmequote 65%):

Die Rehabilitanden der IG sind im Mittel 2 Jahre jünger als die der KG (p=.008) und verfügen über einen geringeren Schulabschluss (p=.030). Darüber hinaus unterscheiden sich die Rehabilitanden beider Treatmentgruppen signifikant hinsichtlich ihrer beruflichen Stellung (p=.001); für die gesundheitsbezogenen Parameter fanden sich keine statistisch bedeutsamen Unterschiede zur Ausgangslagenerhebung[3].

Zur 12-Monatskatamnese ergaben sich für zwei der drei Hauptzielkriterien (FFbH-R, IMET) signifikante Unterschiede zugunsten der IG: Interaktionseffekt Treatment*Zeit, jeweils p<.001. Hinsichtlich der Anzahl der Einschränkungstage fanden sich keine Unterschiede zwischen den Treatmentgruppen: Interaktionseffekt Treatment*Zeit, p=.199; ursächlich hierfür scheint die Art der Erhebung (Operationalisierung).

Die Ergebnisse bezüglich der sekundären Zielvariablen weisen auf signifikante Unterschiede zwischen den Treatmentgruppen wobei die Rehabilitanden der IG im Zeitverlauf in höherem Maße profitieren: Die jeweiligen Effektschätzer erreichen -mit einer Ausnahme[4]- moderate Größenordnungen und wurden durch signifikante Interaktionseffekte bestätigt. Darüber hinaus berichten die Rehabilitanden der IG signifikant häufiger, dass sie ihre subjektiven Reha-Ziele erreichen konnten (p<.01); sportbetonte Präventionsangebote (Beteiligung im Sportverein, im Fitnessstudio etc.) wurden von ihnen signifikant häufiger in Anspruch genommen (p<.01).

 

Schlussfolgerung:
Für Rehabilitanden mit cRS trägt die Intervention gemäß des „Neuen Credo“ zur Verstetigung der Reha-Erfolge über einen Zeitraum von 12 Monaten bei; der -innerhalb der Rehabilitationsforschung- häufig zitierte „Wanneneffekt“ (Hüppe & Raspe 2005) zeigt sich in weit geringerem Ausmaß. Insgesamt sprechen die Ergebnisse für die Wirksamkeit der komplexen Nachsorgeintervention[5]; allerdings sind diese
-angesichts des Studiendesigns- von begrenzter Sicherheit. Zur Ableitung eines Kausalzusammenhangs sollte die Replikation der Ergebnisse im Rahmen eines RCT erfolgen, der Transfer auf andere Indikationsbereiche geprüft und die entsprechenden Analysen um ökonomische Auswertungen ergänzt werden. Für die theoretische Einbettung der Intervention wird das HAPA (das Sozial-kognitive Prozessmodell des Gesundheitsverhaltens, Schwarzer 1992, 2004) vorgeschlagen; entsprechende Präzisierungen der einzelnen Interventionsmodule/ Prämissen sowie die Manualisierung des Konzepts zur standardisierten Durchführung sind zu empfehlen.

 

Zitierte Literatur:

• Deck R, Muche-Borowski C, Mittag O et al. (2008): IMET – Index zur Messung von Einschränkungen der Teilhabe. In: Bengel J, Wirtz M, Zwingmann C (Hrsg): Diagnostische Verfahren in der Rehabilitation. Göttingen: Hogrefe:372-374.
• Deck R, Hüppe A, Arlt AC (2009): Optimierung der Rehabilitationsnachsorge durch eine längerfristige Begleitung der Rehabilitanden – Ergebnisse einer Pilotstudie. Rehabilitation 48:39-46.
• Gerdes N, Bührlen B, Lichtenberg S et al. (2005): Rehabilitationsnachsorge: Analyse der Nachsorgeempfehlungen und ihrer Umsetzungen. Rehabilitationswissenschaften, Rehabilitationspsychologie, Rehabilitationsmedizin (Band 10). Regensburg: Roderer.
• Hüppe A & Raspe H (2003): Die Wirksamkeit stationärer medizinischer Rehabilitation in Deutschland bei chronischen Rückenschmerzen: eine systematische Literaturübersicht 1980 - 2001. Rehabilitation 42:143-154.
• Hüppe A & Raspe H (2005): Zur Wirksamkeit von stationärer medizinischer Rehabilitation in Deutschland bei chronischen Rückenschmerzen: Aktualisierung und methodenkritische Diskussion einer Literaturübersicht. Rehabilitation 44:24-33.
• Köpke KH (2005): Aufwerten, ausbauen und systematisieren - Eine Analyse von Situation, Reformbedarf und innovativen Projekten zur Nachsorge in der Rehabilitation der Rentenversicherung. Rehabilitation 44:344-352.
• Korff M von, Ormel J, Keefe FJ et al. (1992): Grading the severity of chronic pain. Pain 50:133-149.
• Kohlmann T & Raspe H (1996): Der Funktionsfragebogen Hannover zur alltagsnahen Diagnostik der Funktionsbeeinträchtigung durch Rückenschmerzen (FFbH-R). Rehabilitation 35:I-VIII.
• Mensink GBM (1999): Körperliche Aktivität. Gesundheitswesen 61 (Sonderheft 2):126-131.
• Schwarzer R (1992): Self-efficacy in the adoption and maintenance of health behaviours: Theoretical approaches and a new model. In: Schwarzer R (Hrsg.): Self-efficacy: Thought control of action. Bristol PA: Taylor & Francis:217-243.
• Schwarzer R (2004): Psychologie des Gesundheitsverhaltens. Eine Einführung in die Gesundheitspsychologie. Göttingen: Hogrefe.

 

Publikationen:

• Deck R, Schramm S, Hüppe A (2012): Begleitete Eigeninitiative nach der Reha („neues Credo“) – ein Erfolgsmodell? Rehabilitation 51(2):ePub.
• Hüppe A, Schramm S, Deck R (2010): Der Weg zu einer „Gelebten Nachsorge“ – „über 7 Brücken musst du gehen“. In: Deck R, Glaser-Möller N, Remé T (Hrsg.): Schnittstellen der medizinischen Rehabilitation. Lage: Jacobs:91-100.

 

Abstracts:

• Deck R, Schramm S, Hüppe A, Raspe H (2011): Ein neues Credo für Rehabilitationskliniken – Ein möglicher Weg zur Steigerung der längerfristigen Effektivität der medizinischen Rehabilitation. DRV-Schriften 93:41-43.
• Schramm S, Deck R, Hüppe A, Raspe H (2009): Rehabilitationsnachsorge (NaSo)-Ein neues Credo für Rehabilitationskliniken: Konzeption und Durchführung des Modellprojekts. DRV-Schriften 83:37-38.

 

Sonstiges:      
Förderpreis der Celenus Kliniken GmbH 2011